Herzprobleme bei Schwangeren nehmen zu

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie gibt eine Leitlinie über Herzerkrankungen in der Schwangerschaft heraus. Sie wendet sich an alle Ärzte, die Frauen im gebärfähigen Alter behandeln.

Bei bis zu vier Prozent aller Schwangerschaften treten Komplikationen aufgrund kardiovaskulärer Erkrankungen auf. Experten gehen für Deutschland von bis zu 30.000 betroffenen Patientinnen jährlich aus. Aufgrund der wachsenden Zahl von Frauen mit angeborenen Herzfehlern, die mittlerweile das Erwachsenenalter erreicht haben, soll diese Patientengruppe pro Jahr um weitere 5000 wachsen.

Trotz dieser großen Zahl hat der behandelnde Arzt vergleichsweise selten mit derartigen Erkrankungen zu tun. Grund genug für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), nun die Leitlinie "Herzerkrankungen in der Schwangerschaft" zu veröffentlichen. Sie richtet sich an alle Ärzte, die Frauen im gebärfähigen Alter behandeln, also an Hausärzte, Internisten, Gynäkologen und Kardiologen. "Besonders Nicht-Kardiologen müssen wachsam sein, um ein mögliches Gefährdungspotenzial durch eine Herzerkrankung zur erkennen und die Schwangere bei Bedarf einer spezialisierten Behandlung zuzuführen", erläutert Professor Vera Regitz-Zagrosek aus Berlin, die federführende Autorin der neuen Leitlinie.

Angeborene Vitien, so erklärt Regitz-Zagrosek, stellten mit 74 Prozent die häufigsten Herzerkrankungen in der Schwangerschaft dar, gefolgt von erworbenen Klappenerkrankungen mit zirka 15 Prozent. Kardiomyopathien, Arrhythmien und koronare Herzerkrankungen seien deutlich seltener. Zu den häufigsten Problemen gehöre auch die arterielle Hypertonie. In den USA wären davon schätzungsweise 15 Prozent aller Schwangeren betroffen, für Westeuropa ginge man lediglich von fünf bis sieben Prozent aus. Ein Viertel der stationären Behandlungen Schwangerer sei auf Bluthochdruck-Komplikationen zurückzuführen. Ganz anders stellt sich die Situation in nichtindustrialisierten Ländern dar: Dort machten rheumatische Herzerkrankungen 90 Prozent aller kardiovaskulären Schwangerschaftskomplikationen aus.

Patientinnen mit angeborenen Herzerkrankungen oder mit Klappenerkrankungen rät Regitz-Zagrosek, sich von einem für diese Krankheiten besonders geschulten Kardiologen beraten zu lassen. "Dies gilt in besonderem Maße, wenn früher bereits kardiale Ereignisse wie Herzinsuffizienz, transitorische ischämische Attacke (TIA), Schlaganfall oder symptomatische Herzrhythmusstörung, Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II oder Zyanose aufgetreten sind oder eine erhebliche Belastung des linken Ventrikels durch Aorten oder Mitralklappenvitien beziehungsweise eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion mit einer Auswurffraktion unter 40 Prozent vorliegt", berichtet die Kardiologin.

Sie leitet an der Charité und am Deutschen Herzzentrum Berlin den Forschungsbereich frauenspezifische Gesundheitsforschung mit Schwerpunkt Herz-Kreislauferkrankungen und Geschlechterforschung in der Medizin. Kontraindiziert sei eine Schwangerschaft bei Frauen mit schwerem Lungenhochdruck, schwerer Herzinsuffizienz, schweren Aorten- und Mitralfehlern oder einem Marfansyndrom mit signifikanter Aufweitung der Aorta aszendenz.

Frauen, die schwanger sind oder werden wollen, rät Regitz-Zagrosek generell dazu, ihr Risiko für Herzerkrankungen gemeinsam mit ihrem Arzt abzuschätzen. Dazu gehöre die Überlegung, ob bereits Herzerkrankungen bekannt sind, ob ein Bluthochdruck besteht, eine Stoffwechselstörung wie Diabetes vorliegt oder ob in der Familie eine vererbbare Herzerkrankung festgestellt wurde. Besonders Patientinnen unter 16 Jahren oder Patientinnen über 35 Jahren, so Regitz-Zagrosek, hätten ein erhöhtes Risiko, im Laufe einer Schwangerschaft Blutdruckkomplikationen oder eine Präeklampsie zu entwickeln ebenso wie Patientinnen mit Mehrlings-Schwangerschaften, chronischer Hypertonie, mit Diabetes oder deutlichem Übergewicht.

Schwangerschaft und Herz

Was bedeutet eine Schwangerschaft für das gesunde Herz-Kreislauf-System?

Bereits in der 6. Schwangerschaftswoche beginnen die Umstellungen im Herz-Kreislauf-System. Gesteuert werden diese Veränderungen durch vielfältige Hormoneinflüsse. Das Blutvolumen nimmt in den folgenden Wochen der Schwangerschaft zu und erreicht zwischen der 30. Schwangerschaftswoche und der Geburt ihren Höhepunkt. Eine schwangere Frau hat zu diesem Zeitpunkt 50 % mehr Blutvolumen in ihrem Körper als eine nichtschwangere Frau. Das bedeutet, das Herz-Kreislauf-System muss in jedem Moment dieses Mehr an Blut transportieren. Der Blutdruck, die Herzfrequenz und die Atemfrequenz nehmen allmählich zu, damit diese Mehrarbeit kontinuierlich geschafft werden kann.

 

Mit dem Einsetzen der Wehen steigen Blutdruck, Herzfrequenz und Herzzeitvolumen noch einmal deutlich an. Ca. ½ Liter Blut wird in die Gefäßperipherie freigesetzt. Während der Geburt und nach der Entbindung wird dem Gefäßsystem durch Uteruskontraktionen und Kompression der unteren Hohlvene eine größere Menge Blut zugeführt. Nach der Entbindung und im Wochenbett sinken alle Werte wieder auf ihre Ausgangbasis. Der Kreislauf ist erst nach ca. 4 Wochen wieder normal. Schwangerschaft und Entbindung bedürfen deshalb ein gut funktionierendes Herz-Kreislauf-System.

 

Vergleichen kann man den Prozess des Mutterwerdens mit einer körperlich-schweren, sportlichen Leistung, auf die sich der Organismus während der Schwangerschaft allmählich einstellt. Der Unterschied zur sportlichen Herausforderung ist lediglich, dass es nicht möglich ist, Erholungspausen einzulegen, wenn es zu anstrengend wird. Eine Schwangerschaft ist jedoch keine Krankheit. Der Körper richtet sich darauf ein und schafft diese Herausforderung.

 

Kinderwunsch

Was sollten Frauen mit angeborenen Herzfehlern bei Kinderwunsch beachten?

Jede junge Frau mit einem angeborenen Herzfehler sollte ihren Körper kennen und wissen, was ihr Herz leisten kann. Sobald Kinderwunsch besteht, muss mit dem behandelnden Spezialisten für angeborene Herzfehler die individuelle Gesundheitssituation besprochen werden. Es ist erforderlich, dass eine umfassende Herz-Kreislaufuntersuchung mit einer Belastungsuntersuchung (Spiroergometrie), bei schweren Herzfehlern zusätzlich eine Magnetresonanztomographie und/oder eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt werden.

 

Danach kann der Arzt eine gezielte Beratung vornehmen, alle Risiken aufzeigen und eine Empfehlung geben. In den meisten Fällen kann dann ein Betreuungsplan für die Zeit der Schwangerschaft und Entbindung aufgestellt werden, der in enger Zusammenarbeit mit den Geburtshelfern erfolgen muss. Nur in wenigen Fällen wird der Arzt raten, vor Eintritt der Schwangerschaft einen interventionellen oder operativen Eingriff durchführen zu lassen, um die Herz-Kreislaufsituation zu verbessern.

 

Risiken

Jeder Herzfehler hat seine pathomorphologischen und funktionellen Besonderheiten. Entscheidend für die Beurteilung, ob eine Schwangerschaft möglich ist, sind nicht nur Art des Herzfehlers sondern auch die durchgeführten katheterinterventionellen und chirurgischen „Reparaturen“. Abhängig vom individuellen Krankheitsverlauf kann die Herz-Kreislauffunktion normal, leicht oder sogar schwer eingeschränkt sein. Deshalb muss vor einer Schwangerschaft der betreuende Spezialist für angeborene Herzfehler (Kinderkardiologe/Kardiologe) die individuelle Herz-Kreislauffunktion und Leistungsfähigkeit der Frau beurteilen. Nur so lassen sich die Risiken für Mutter und Kind einschätzen, die mit einer Schwangerschaft und Geburt verbunden sein können.

 

Ernsthafte Gefahren für Patientinnen mit angeborenen Herzfehlern, die durch eine Schwangerschaft auftreten können, sind:

• Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz),
• Herzrhythmusstörungen,
• plötzlicher Bewusstseinsverlust (Synkope),
• Entzündung der Herzklappen (Endokarditis),
• Bildung von Thromben und Embolien,
• Hirnabszess,
• Zunahme der Zyanose,
• Einriss in der Hauptschlagader,
• Einriss von Gefäßerweiterungen an den großen Gefäßen oder im Gehirn oder
• plötzlicher Herztod.

Typische Gefahren für das Kind sind:

• Fehlgeburt,
• Frühgeburt,
• Mangelgeburt.

Risiken nach Herzfehlerschwere

Leider kann bei einigen Patientinnen das Risiko, dass sich durch Schwangerschaft bzw. Geburt die Herz-Kreislaufsituation stark verschlechtern bzw. sogar für Mutter und/oder Kind tödlich verlaufen kann, sehr hoch sein. Dann wird der Arzt darauf hinweisen und von einer Schwangerschaft abraten. Auch wenn so eine Nachricht sehr „hart“ ist, werden die meisten Frauen die Empfehlung befolgen, wenn sie die Zusammenhänge verstanden haben. Wer springt schon freiwillig ohne Fallschirm aus dem Flugzeug?

 

Die folgende Tabelle stellt eine Übersicht einiger Herzfehler und deren Schwangerschaftsrisiken dar. Man darf auf keinen Fall nur den Herzfehler betrachten und daraus selbständig ablesen, ob eine Schwangerschaft ohne Gefahr möglich ist. Das kann fatale Folgen haben. So kann z. B. eine Frau mit einem ganz einfachen Herzfehler wie einen verschlossenen Vorhofseptumdefekt, bei der aber eine Herzmuskelschwäche zurückgeblieben ist, während der Schwangerschaft und Geburt lebensgefährlich herzinsuffizient werden. Andererseits werden immer mehr Frauen mit schweren Herzfehlern betreut, wo man noch vor Jahren glaubte, dass sie keine Schwangerschaft austragen können.

 

Verhütung

Was ist geboten, um eine lebensbedrohliche Schwangerschaft zu umgehen?

Eine sichere Schwangerschaftsverhütung ist unumgänglich. Gemeinsam mit dem Gynäkologen muss die Antikonzeption besprochen werden. Die hormonelle Verhütung (Pille) wird von einigen Frauen sehr gut vertragen. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass ein erhöhtes Risiko für Thromben besteht. Die Spirale verhindert eine Schwangerschaft sehr sicher, stellt jedoch ein Endokarditisrisiko dar. Das Einsetzen der Spirale sollte nur unter Antibiotikaschutz erfolgen. Die sicherste Methode ist eine Sterilisation. Auf Grund des Narkoserisikos bei schweren Herzfehlern sollte der Eingriff nur in einer auf Risikopatienten spezialisierten gynäkologischen Einrichtung in enger Zusammenarbeit mit einem Zentrum für angeborene Herzfehler durchgeführt werden.